◇◇◇　　外来ガイライを初診ショシンされた方カタへ　　◇◇◇
	初診日ショシンビ　：　　　　　　　年ネン　　　月ゲツ　　　日ヒ　（　　　　曜日ヨウビ）
	担当者タントウシャ　：　　　　　　 　  　　　　　　　　　　　　　　　　印シルシ
診察シンサツの充実ジュウジツのため、待マち時間ジカンに以下イカの事項ジコウを記入キニュウしてください。ご本人ホンニンが充分ジュウブンに書カけない場合バアイ、付ツき添ソい
の方カタが書カかれたり、補足ホソクされても構カマいません。選択肢センタクシは該当ガイトウする方カタを○で囲カコむか、□にチェック（ 　 ）して
ください。尚ナオ、答コタえたくない項目コウモクがありましたら、空欄クウランにしておいて結構ケッコウです。
				記入キニュウ者シャ
	患者カンジャ氏名シメイ　　：			（　　　　歳サイ）　　男オトコ ・ 女オンナ　　□
	同伴者ドウハンシャ氏名シメイ：			（続柄ゾクガラ：　　　　　　）　　　　 □
				（続柄ゾクガラ：　　　　　　）　　　　 □
�T．今日キョウ受診ジュシンした問題モンダイ（症状ショウジョウ）を具体的グタイテキに書カいてください。
�U．その問題モンダイ（症状ショウジョウ）はいつ頃ゴロから始ハジまりましたか？
	年ネン　　　　月ゲツ　　　　日ヒ（　　　　歳サイ）から
�V．何ナニかきっかけになるような出来事デキゴトに思オモい当アたりがありますか？
	□　ない　　□　ある　〜　いつどういうことがあったか具体的グタイテキに書カいてください：
�W．今イマまで上記ジョウキの問題モンダイ（症状ショウジョウ）のことで治療チリョウを受ウけたことがありますか？
	□　ない　□　ある　：
	(1)　　　　　　　　診療シンリョウ所ショ・病院ビョウイン　　　　　　　科カ　　通院ツウイン・入院ニュウイン　　　　年ネン　　 月ゲツ　 　日ヒ　〜　　　　年ネン　 　月ゲツ　 　日ヒ
	（主治医シュジイ：　　　　　　　　　内容ナイヨウ：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
	(2)　　　　　　　　診療シンリョウ所ショ・病院ビョウイン　　　　　　　科カ　　通院ツウイン・入院ニュウイン　　　　年ネン　　 月ゲツ　 　日ヒ　〜　　　　年ネン　 　月ゲツ　 　日ヒ
	（主治医シュジイ：　　　　　　　　　内容ナイヨウ：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
	(3)　　　　　　　　診療シンリョウ所ショ・病院ビョウイン　　　　　　　科カ　　通院ツウイン・入院ニュウイン　　　　年ネン　　 月ゲツ　 　日ヒ　〜　　　　年ネン　 　月ゲツ　 　日ヒ
	（主治医シュジイ：　　　　　　　　　内容ナイヨウ：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
�X．今イマまでかかった主オモな病気ビョウキや怪我ケガについて記入キニュウしてください。
	□　難産ナンザン　　□　発達ハッタツの遅オクれ　　□　ひきつけ　　□　高熱コウネツ　　□　自家ジカ中毒チュウドク　　□　気管支キカンシ喘息ゼンソク
	□　アトピー性セイ皮膚ヒフ炎エン　　　　　　□　花粉症カフンショウ　　　□　アレルギー　：
	□　性病セイビョウ（　　　　　　　　　　）　 　□　けいれん　　□　頭部トウブ外傷ガイショウ　：
	□　その他タ　：