Ⅵ．女性のみ記入してください。

初経：　　　歳　　月経周期　：□規則的　□不規則（　　　　　　　　　　　　　　　　）

閉経：　　　歳　　更年期障害：□ない　□ ある（　　　　　　　　　　　　　）

月経の前後で精神的に変化することがありますか？

　　□ ない　　　□ ある：

Ⅶ．問題（症状）が始まる以前の患者さんの性格について記入してください。

□活発　　　□おとなしい　□負けず嫌キラい □気が弱い　　□社交的　　□友達が少ない

□みえっぱり □地味　　　□粘り強い　　□あきっぽい　　□几帳面　　□責任感が強い

□だらしない □潔癖 □短気　　　□のんびり　　□甘えん坊 □疑り深い

□心配性　　□くどい　　□その他：

Ⅷ．これまでの生活について教えてください。

出生地：　　　　　　　　　　　　　　親の職業：

最終学歴：

職歴：現在は：□無職　　□就業

　　　　　　　　　　　　　　　<仕事の内容>

(1)　　　歳～　　　

(2)　　　歳～　　　

(3)　　　歳～　　　

趣味・スポーツ：

結婚歴：□未婚　□結婚（　　　歳：　□見合い　□恋愛　□その他：　　　　　　　　　　）

　　　　□別居　□離婚（　　　歳）　□再婚（　　　歳）

Ⅸ．お酒は： □飲む（　　　　　　を　時々・毎晩・朝から）　□飲まない

煙草は： □喫う（１日　　　　本）　□喫わない

常用薬は：□ある（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　□ない

Ⅹ．次の要領で家系図ズを作ってください。

(1)　男性は□、女性は○で表し、患者本人には↓を付けてください。

(2)　次に各人に（年齢）を付けてください。

(3)　既に亡ボウくなっている方には＋をつけ、死亡時の（年齢）と死因を書いてください。

(4)　最後に現在患者さんと同居している人達をまとめて赤線で囲んでください。

父

　　　母

御協力ありがとうございました。