団　　体　　名			電話　　　　　　−　　　　−　 FAX　　　　　　 −　　　　− E-mail
団　体　住　所		〒
代 表 者	役職・氏名	印	電話　　　　　　−　　　　− FAX　　　　　　 −　　　　− E-mail
	住　　　所	〒
団　体　住　所		昭和・平成　　　年　　　　月　　　　日
会　　員　　数
備　　　　　　考

※　規約、役員名簿、会員名簿等を添付してください。